政策法规

呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法(2009年)

Time:2017-09-22 浏览次数:939次

  第一章 总 则

  第一条 为保障城镇职工基本医疗,建立和完善多层次的城镇职工基本医疗保险制度,根据国家、自治区有关规定,结合本市实际,制定本办法。[1]

 

  第二条 城镇职工基本医疗保险坚持基本医疗保险的筹资标准和保障水平与社会经济发展水平相适应;基本医疗保险基金管准和保障水平与社会经济发展水平相适应;基本医疗保险基金管理实行以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

  第三条 本市行政区域内的下列用人单位和人员,应当参加城镇职工基本医疗保险;

  (一)各类企业(包括在城镇注册和经营的乡镇企业);

  (二)国家机关、事业单位、社会团体;

  (三)民办非企业单位;

  (四)个体经济组织及其从业人员(8人以上);

  (五)与用人单位签订劳动合同的外来务工人员;

  (六)灵活就业人员;

  (七)法律、法规规定的其他单位和人员。

  驻呼和浩特市的中直企业、自治区区属企业和呼和浩特铁路局按照属地管理原则,统一参加本市城镇职工基本医疗保险。

  第四条 城镇职工基本医疗保险实行市和旗县分级管理,三年内逐步过渡到市级统筹。

  第五条 城镇职工基本医疗保险包括统账结合医疗保险、住院统筹医疗保险和门诊统筹医疗保险。

  第六条 为了解决基本医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费用,城镇职工在参加基本医疗保险的同时,应当参加城镇职工大额医疗保险。

  第七条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助政策。

  参保企业在参加基本医疗保险的基础上,可以为职工建立企业补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支的部分,经同级财政部门核准后列入成本。补充医疗保险基金由参保企业自行管理。

  第八条 市劳动和社会保障部门是本市城镇职工基本医疗保险行政主管部门,市医疗保险经办机构具体负责本办法实施。

  财政、税务、卫生、药品监督和物价等部门按照各自职责协同好城镇职工基本医疗保险实施工作。

  第二章 基本医疗保险基金筹集[1]

 

  第九条 用人单位应当向市医疗保险经办机构办理基本医疗险申报手续,同时提供营业执照或者批准成立的文件、组织机构码证书、开户银行账号、参保人员名册及电子文档。

  参保单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的,应当自终止或者变更之日起30个工作日内到市医疗保险经办机构办理注销或者变更手续。

  第十条 基本医疗保险费缴费基数每年核定一次,年度内不做调整。初次参保人员以本人上月工资收入为基数缴纳基本医疗保险费。

  随着社会经济的发展,基本医疗保险费的缴费率经市人民政府府批准可作适当调整。

  第十一条 职工上年度工资收入低于本市上年度在岗职工平均工资80%的,以本市上年度在岗职工平均工资80%作为缴费基数;高于本市上年度在岗职工平均工资300%以上部分,不作为缴费基数。

  第十二条 基本医疗保险费应当在每月15日前缴纳,也可按季度、年度预缴。

  第十三条 基本医疗保险费由参保单位和参保人员按照下列标准共同缴纳:

  (一)参保单位以上年度全部职工工资总额为基数,按6%缴纳基本医疗保险费。

  (二)单位参保人员以本人上年度工资收入为基数,按2%缴纳基本医疗保险费,由所在单位从工资中代扣代缴。

  (三)个体参保人员以本市上年度在岗职工平均工资的80%为基数,按8%缴纳基本医疗保险费;也可以按本市上年度在岗职工平均工资的80%为基数,按4.5%缴纳基本医疗保险费,但不设立个人账户。

  第十四条 参保单位发生合并、分立、转让、租赁、承包的,接收或继承单位必须优先清偿欠缴的基本医疗保险费及利息。参保企业依法宣告破产的,应当优先清偿欠缴的基本医疗保险费,并在清算资产时以本市上年度在岗职工平均工资的80%为基数,按规定比例为在职职工留足一年的基本医疗保险费。[1]

 

  第十五条 个体参保人员在享受失业保险待遇期间,同时按照有关规定享受医疗保险缴费补贴政策。

  第十六条 基本医疗保险费不能减免,任何单位和个人不得以任何理由拒缴或者少缴。

  第三章 统筹基金和个人账户的建立和管理

  第十七条 城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。统筹基金和个人账户分别核算,不得相互挤占。

  (一)按照统账结合参保的单位参保人员,其本人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户;参保单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,另一部分按规定比例划入个人账户。

  (二)按照统账结合参保的个体参保人员,其所缴纳的基本医疗保险费除按规定比例划入个人账户外,其余部分划入统筹基金。

  (三)按照住院统筹参保的个体参保人员,其所缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金,不设个人账户。

  第十八条 基本医疗保险统筹基金由以下几部分构成:

  (一)参保单位和个体参保人员按规定缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人账户后的剩余部分;

  (二)个体参保人员缴纳的住院统筹医疗保险费;

  (三)滞纳金、利息;

  (四)财政补贴和其他资金。

  第十九条 统筹基金主要用于支付参保患者住院或者紧急抢救所产生的医疗费和经批准的特殊慢性病门诊医疗费及门诊统筹医疗费。[1]

 

  城镇职工基本医疗保险用药、检查、治疗严格执行国家和自治区的《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施范围和支付标准》,超出规定范围的医疗费用统筹基金不予支付。

  第二十条 按照统账结合参保的人员,根据不同年龄段确定个人账户划入比例:

  (一)参保单位缴费部分划入个人账户的比例为,45周岁以下(含45周岁)的,以本人上年度工资收入为基数,按1%的比例划入个人账户;45周岁以上至退休的,以本人上年度工资收入为基数,按1.2%的比例划入个人账户。

  (二)个体参保人员以本市上年度在岗职工平均工资80%为基数,45周岁以下(含45周岁)的,按3%的比例划入个人账户;45周岁以上至退休的,按3.2%的比例划入个人账户。

  (三)退休人员以本人上年度退休金或养老金为基数,按3.4%的比例划入个人账户。

  按参保人员实足年龄自动调整个人账户比例。

  第二十一条 个人账户主要用于支付:

  (一)在定点医疗机构门诊就医发生的医疗费和持门诊外配处方在定点零售药店购药产生的药费;

  (二)统筹基金起付标准以下的医疗费;

  (三)统筹基金起付标准以上,最高支付限额以下由本人负担的医疗费;

  (四)统筹基金最高支付限额以上的医疗费。

  第二十二条 基本医疗保险统筹基金、个人账户由市医疗保险经办机构统一管理,纳入同级财政专户,实行收支两条线,专款专用,任何单位不得挤占挪用。

  市医疗保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部管理制度。

  第二十三条 基本医疗保险统筹基金的银行计息办法:当年筹集的基本医疗保险基金按活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入财政专户的积累资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。

  第二十四条 参保人员个人账户的本金和利息为个人所有,可以结转使用和依法继承,但不得提取现金和挪作他用。

  第二十五条 市社会保险基金监督委员会负责对医疗保险基金的管理和使用情况进行监督。

  第二十六条 参保人员有权对基本医疗保险基金运营情况实施监督,也有权向参保单位和医疗保险经办机构查询本人的个人账户资金收支情况。

  第二十七条 参保人员因工伤、职业病、生育支出的医疗费不列入基本医疗保险基金支付范围,仍按原资金渠道解决。

  参保人员囚车祸、酗酒、打架等非自然疾病产生的医疗费,基本医疗保险基金不予支付。[1]

 

  第四章 基本医疗保险待遇

  第二十八条 参加城镇职工基本医疗保险的人员达到国家法定退休年龄时,缴费年限达到以下规定年限的,不再缴纳基本医疗保险费。

  (一)2004年12月31日前参保的人员,连续缴费年限;

  (二)2005年1月1日至本办法实施前参保的人员,连续缴费年限不低于15年;

  本办法实施之后参保的人员,连续缴费年限不低于20年。

  第二十九条 复转军人参加城镇职工基本医疗保险,军龄视同缴费年限。达到法定退休年龄时,军龄与实际缴费年限合并计算,最低缴费年限标准按照本办法第二十八条的规定执行。

第三十条 办理退休手续的参保人员,其本人连续缴费年限未到本办法第二十八条规定的最低缴费年限的,按照下列标准一次性缴足所余年限的基本医疗保险费:

  (一)单位参保人员退休,以本市上年度在岗职工平均工资80%为基数,按6%由参保单位一次性缴足所余年限的基本医疗保险费。

  (二)个体参保人员退休,以本市上年度在岗职工平均工资80%为基数,按6%由本人一次性缴足所余年限的基本医疗保险费。

  第三十一条 与原单位解除劳动关系的参保人员,应当在解除劳动关系后6个月内办理医疗保险接续手续,其参保缴费年限可以连续计算。逾期未办理的,视为重新参保。

  第三十二条 初次参加城镇职工基本医疗保险的个体参保人员和重新参保人员,设立6个月等待期。自参保或重新参保之日起,连续缴费满6个月后方可享受基本医疗保险待遇。等待期内不划分个人账户。

  参保人员在本市范围内流动就业的,不设等待期,缴费年限合并计算。

  第三十三条 基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例和最高支付额度按照以收定支、收支平衡的原则确定。

  (一)参保人员在定点医疗机构一年内首次住院治疗的统筹基金起付标准为:三级甲等医院为500元,三级乙等医院为300元,二级甲等及以下医院为150元;以后每次住院起付标准在首次住院起付标准的基础上降低20%。

  (二)基本医疗保险统筹基金一个年度内支付的医疗费用最高限额为11万元。11万元以上部分由大额医疗保险基金支付,年度最高支付限额为12万元。

  (三)统筹基金起付标准以上,最高支付限额以下的部分,按照下表所列比例支付,其余部分由参保人员个人支付。

  基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额,随职工年平均工资变化和基金结余情况作相应调整。

  第三十四条 参保人员住院治疗期间,按医嘱使用《药品目录》所列乙类药品和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,经市医疗保险经办机构核准后,其费用先由个人支付10%,其余部分由医疗保险统筹基金和个人按规定比例支付。

参保人员在抢救期间,可按医嘱先行使用血液制品、蛋白类制品,但应当在5日内到市医疗保险经办机构补办核准手续。其费用先由个人支付20%,其余部分由统筹基金和个人按规定比例支付。

一次性特殊医用材料实行限价管理。参保人员住院治疗期间使用的一次性特殊医用材料其费用先由个人支付10%,其余部分由统筹基金和个人按规定比例支付。费用在3000元以上的,应当由市医疗保险经办机构批准。[1]

 

  第三十五条 参保人员因技术、设备条件所限,诊断不明或治疗确有困难需转往市内其他定点医疗机构住院治疗的,由原医疗机构出具转院意见,转院前后发生的医疗费用按一次住院费用结算。

  参保人员因内蒙古医院、内蒙古医学院第一附属医疗和内蒙古中蒙医院的医疗技术、设备条件所限,诊断不明或治疗确有困难需转往外地医院治疗的,须由上述医院出具转院意见,经市医疗保险经办机构批准转入基本医疗保险定点的县级以上公立医院。所发生的符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用,凭医疗保险证历、社会保障卡、转院审批表、病历资料或复印件、费用汇总明细、诊断证明、医疗费用结算单到市医疗保险经办机构审核报销。基本医疗保险统筹基金支付比例在第三十三条第一款第(三)项的基础上降低10%。

  第三十六条 长期异地居住的退休人员和参保单位分支机构驻外在一年以上的参保人员,由本人选择当地两所不同等级的基本医疗保险定点医疗机构作为其就医的定点医院,并向市医疗保险经办机构备案。所发生的医疗费,持有关凭证到市医疗保险经办机构办理报销手续。住院医疗费支付比例按本市住院标准执行。需要转院治疗的,医疗费用报销标准按转外地医院住院标准执行。

  第三十七条 参保人员因公出差或探亲期间患急病,应当到县级以上公立医院就诊,方可凭相关凭证到市医疗保险经办机构办理报销手续。医疗费报销标准按转外地医院住院标准执行。

  第三十八条 参保单位和参保人员欠缴基本医疗保险费的,从欠费的当月起停止享受基本医疗保险待遇和划分个人账户;参保单位和参保人员在3个月内补缴的,从补缴次月起恢复基本医疗保险待遇,补划个人账户,欠费期间发生的医疗费用凭有关凭证到市医疗保险经办机构办理报销手续。

  欠费超过3个月以上6个月以下的,参保单位和参保人员按规定补缴欠费后,补划个人账户,缴费年限连续计算,欠费期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。

  第五章 特殊慢性病门诊治疗管理

  第三十九条 城镇职工基本医疗保险实行特殊慢性病门诊治疗病种准入制。参保人员申请特殊慢性病门诊治疗待遇,应当符合规定的病种范围。[1]

 

  第四十条 基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗病种分为甲、乙两类。对患有甲类特殊慢性病申请门诊治疗的参保人员实行不定期鉴定。对患有乙类特殊慢性病申请门诊治疗的参保人员实行定期鉴定。

  第四十一条 参保人员初次申请特殊慢性病门诊治疗待遇,须持三级以上基本医疗保险定点医疗机构的病情诊断书、病历复印件及相关检查化验结果,并由定点医疗机构执业医师填写《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表》,经定点医疗机构医保科初审后报市医疗保险经办机构备案。参保人员同时患有两种或两种以上特殊慢性病的,以鉴定为支付标准高的病种予以确认

  第四十二条 市医疗保险经办机构受理参保人员申报材料后,应当组织临床医学专家对参保人员申报的材料统一进行鉴定,对符合条件的,发放《特殊慢性病门诊治疗手册》。

  已经审定的特殊慢性病门诊治疗参保患者,两年内不再重新鉴定。

  第四十三条 甲类部分特殊慢性病门诊治疗和乙类特殊慢性病门诊治疗按病种实行限额支付管理。乙类特殊慢性病门诊治疗参保人员,根据确认的病种,门诊医疗费用在起付标准以上、最高支付标准限额以下,统筹基金按规定比例支付。参保人员特殊慢性病门诊医疗费和因病住院治疗费用以及门诊统筹医疗费年度最高支付限额为11万元。

  第六章 基本医疗保险服务

  第四十四条 城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。市劳动和社会保障行政主管部门按规定对提出申请的医疗机构和零售药店进行资格审查,审查合格的发给资格证书,并对定点医疗机构和定点零售药店资格实行年检。

  第四十五条 市医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店就服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制办法等内容签订管理服务协议,明确双方的责任。

  第四十六条 参保人员可选择任何定点医疗机构就医,也可持定点医疗机构出据的外配处方在任何定点零售药店购药。

  第四十七条 定点医疗机构和定点零售药店应当使用符合金保工程建设规范和医疗保险核心平台标准的医疗保险计算机管理系统。[1]

 

  第七章 法律责任

  第四十八条 参保单位、参保人员有下列行为之一的,市劳动和社会保障行政主管部门责令其限期改正,对参保人员停止享受基本医疗保险待遇,由市医疗保险经办机构追回损失。

  (一)将非基本医疗保险人员列入基本医疗保险参保范围的;

  (二)少报职工工资总额、少缴或不按时缴纳基本医疗保险费的;

  (三)将已丧失或大部分丧失劳动能力的患病人员,以新建劳动关系为由挂靠用人单位参加城镇职工基本医疗保险,骗取医疗保险待遇的;

  (四)伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证或通过不正当手段伪造各种假单据、假证明,涂改单据虚报冒领基本医疗保险基金的;

  (五)将社会保障卡及就诊、住院、转院手续转送他人使用或用他人的证、卡冒名就医诊治的;

  (六)其他违反基本医疗保险有关制度和制定的。

  四十九条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,市劳动和社会保障行政主管部门责令限期改正,并处500元以上1000元以下罚款,由市医疗保险经办机构追回从基本医疗保险基金中骗取的费用;情节严重的,取消定点医疗机构资格;构成犯罪的,依法追究法律责任。

  (一)未按规定查验身份证明和社会保障卡导致他人冒名住院的;

  (二)经核实无病历记载或病历记载与发生的医疗费用不符的;

  (三)采取虚记费用、串换药名或诊疗项目、伪造证明或凭据等手段骗取基本医疗保险基金的;

  (四)医患勾结伪造病历,冒名住院,骗取医疗保险基金的;

  (五)其他违反基本医疗保险规定,造成基本医疗保险基金损失的。

  第五十条 定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的,市劳动和社会保障行政主管部门责令限期改正,并处500元以上1000元以下罚款,由市医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中骗取的费用;情节严重的,取消定点零售药店资格;构成犯罪的,依法追究法律责任。

  (一)不按处方规定配(售)药品或超剂量配(售)药品,擅自更改外配处方的;

  (二)违反药品价格政策,弄虚作假,造成基本医疗保险基金损失的;

  (三)为参保人员套取个人账户现金的;

  (四)用参保人员个人账户支付使用范围外的其他费用的;

  (五)其他违反基本医疗保险规定的行为。

  第五十一条 医疗保险经办机构及工作人员有下列行为之一的,由其行政主管部门给予行政处分;构成犯罪的,依法追究法律责任。[1]

 

  (一)在审核参保人数、征缴医疗保险费、审核医疗费及结算费用时徇私舞弊、私自挪用医疗保险基金的;

  (二)工作失职造成医疗保险基金损失的;

  (三)利用职权和工作之便收受贿赂谋取私利的;

  (四)无故拖欠参保人员和定点医疗机构、定点零售药店医疗费用的;

  (五)其他违反规定的行为。

  第八章 附 则

  第五十二条 离休干部、老红军和文革中致残人员医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,资金确有困难的,由同级人民政府帮助解决。

  第五十三条 1-6级的革命伤残军人按规定参加城镇职工基本医疗保险,所发生的医疗费用在按城镇职工基本医疗保险有关规定支付比例的基础上,由民政部门给予救助。

  第五十四条 市劳动和社会保障行政主管部门可依据本办法会同有关部门制定相关配套政策,报市人民政府批准后实施。

  各旗县应当根据本办法及时调整基本医疗保险政策。

  第五十五条 本办法由呼和浩特市劳动和社会保障局负责解释。[1]

 

  第五十六条 本办法自2009年12月1日起施行,1999年12月2日公布的《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法》和2002年3月1日公布的《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法补充规定》同时废止。本办法施行前,市人民政府制定的有关城镇职工医疗保险的各项规定与本办法规定不一致的,以本办法规定为准。


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