呼和浩特市城镇居民大病补充保险工作实施方案

呼和浩特市城镇居民大病补充保险工作实施方案

　　为进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，有效提高重特大疾病保障水平，根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)和《关于内蒙古自治区开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（内发改医改字〔2013〕277号）的有关要求，结合我市实际，特提出如下实施方案。
　　一、指导思想、目标任务和基本原则
　　（一）指导思想
　　 坚持以人为本和科学发展观，立足提高城镇居民健康保障水平，在现有基本医疗保障制度的基础上，开展实施城镇居民大病补充保险工作，充分发挥基本医疗保险与大病补充保险的互补作用，努力减轻城镇居民大病医疗高额费用负担，有效缓解城镇居民因病致贫、因病返贫问题，为促进社会和谐创造必要条件。
　　（二）目标任务
　　2014年1月1日启动实施城镇居民大病补充保险制度。争取到2015年，大病补充保险平均实际报销比例不低于50%。基本建立筹资机制合理、管理体制健全、运行规范的城镇居民大病补充保险制度。
　　（三）基本原则
　　1.政府主导。城镇居民大病补充保险的基本政策由政府组织
制定，政府相关部门按照各自职责进行大病补充保险的组织协调、筹资管理和监督指导。
    2.专业运作。城镇居民大病补充保险由商业保险机构具体承办。承办机构采取政府招标的方式选定。商业保险机构要利用专业优势，发挥市场机制作用，提高大病补充保险的运行效率、服务水平和质量。
    3.责任共担。城镇居民大病补充风险由政府、个人和商业保险机构共同分担。政府负责筹集资金、承担部分支付风险；商业保险机构承担经营风险，自负盈亏；大病患者承担部分个人费用。
    4.市级统筹。城镇居民大病补充保险实行市级统筹，全市统一政策、统一管理、统一待遇标准、统一业务流程。
    5.持续发展。城镇居民大病补充保险保障水平与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。坚持合理测算、稳妥起步，确保资金收支平衡，形成稳健运行的长效机制，保证大病补充保险的可持续发展。
    二、筹资机制
    （一）筹资标准
    建立我市城镇居民大病补充保险基金，按照国家和自治区筹资标准要求，城镇居民大病补充保险基金按不低于上年度人均筹资标准的5%筹集。大病补充保险筹资标准应根据我市经济发展和基金运行情况适时进行调整。
    （二）资金来源
    城镇参保居民原每人每年20元的大额医疗
费全部用于大病补充保险，不足部分从居民基本医疗保险基金按每人10—20元的标准划入大病补充保险基金。居民本人不再另行缴费。
    （三）资金管理
    按照社会保险基金收支两条线管理规定，所筹资金由财政单独列户管理，市医保经办机构按支付程序逐级请示支付，其中80%划转商业保险机构，其余20%作为年度考核预留款，考核后予以结算。旗县区医保经办机构每年12月上旬向同级财政部门提出大病补充保险基金提取和上解计划，财政部门应当在12月中旬前将大病补充保险基金一次性划入市大病补充保险基金财政专户。
    三、保障内容
    （一）保障对象
    已参加我市城镇居民基本医疗保险的所有参保人员。城镇居民参加基本医疗保险的同时，应当参加大病补充医疗保险。
    （二）保障范围
    大病补充保险的保障范围与城镇居民基本医疗保险相衔接，对城镇居民基本医疗保险统筹支付范围内的个人负担合规费用给予报销。城镇居民大病补充保险基金用于支付符合基本医疗大病补充保险规定的诊疗项目、用药范围、服务设施的个人负担费用。超标服务设施费用、特需服务费用、非大病补充保险规定的个人负担费用和卫生部门规定的非疾病诊疗项目费用不得列入大病补充保险起付标准和支付范围。
    （三）保障水平
    城镇居民大病补充保险基金实行以收定支、收支平衡、略有节余的原则。高额医疗费用以个人年度累计的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入为判定标准。城镇居民大病补充保险设立起付标准和最高支付限额。上年度城镇居民可支配收入作为本年度起付标准，最高支付限额设定在10万元左右。统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下，根据医疗费用高低分段制定报销比例，原则上医疗费用越高，报销比例越高。具体实施办法由市人力资源和社会保障部门负责制定。
城镇居民大病补充保险起付标准、支付比例、最高支付限额，应根据基金收支情况适时进行调整。
　　四、经办方式
　　（一）大病补充保险由商业保险机构代理
　　通过政府招标选定承办大病补充保险的商业保险机构。招标工作由市公共资源交易中心牵头组织。招标书由市人力资源和社会保障部门负责制定，招标内容主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等项目。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病补充保险。市人力资源和社会保障部门与中标的商业保险机构签订合同。
    （二）严格商业保险机构基本准入条件
    承办大病补充保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，最近两年未受重大行政处罚；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病补充保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病补充保险业务单独核算。
　　（三）规范大病补充保险招标投标与合同管理
　　坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序。要将投标人的服务质量和管理水平作为招标文件和综合性评价的重要指标，择优选择商业保险机构，中标结果向社会公示。商业保险机构遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。城镇居民大病补充保险年盈利率应控制在5%以内，实际赔付低于95%赔付目标的剩余费用全部返还城镇居民大病补充保险基金。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。
　　（四）不断提升大病补充保险管理服务的能力和水平
　　商业保险机构承办大病补充保险获得的保费实行单独核算、单独管理，保证大病补充保险支付能力。大病补充保险提供“一站式”即时结算服务。与城镇居民基本医疗保险协同推进支付方式改革，规范医疗行为、控制医疗费用。商业保险机构要切实加强管理、控制风险，降低管理成本、提升服务效率，加快结算速度，依规及时、合理向医疗机构和患者支付医疗费用。
　　（五）加强对大病补充保险的监管考核
　　市发展改革、财政、人力资源和社会保障、卫生、民政、金融办等部门按照各自职责对商业保险机构承办的大病补充保险进行监管。市人力资源和社会保障部门负责制定考核办法，并邀请相关专业机构和定点医疗机构人员组成考核小组，重点对合同履行、理赔时限、服务质量、财务管理等方面进行综合评估，考核结果作为考核预留款的结算依据。建立信息公开、社会多方参与的监管制度，向社会公开协议签订、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率、基金收支等内容，接受社会监督。
　　（六）加强基金的监督管理
　　坚持合同期内收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。超出合同盈利率以上的部分全部返还基金作为大病补充保险结余。政策性亏损由城镇居民医保基金与商业保险机构通过合同约定承担；非政策性亏损，全部由商业保险机构承担。城镇居民医保基金承担的亏损部分首先通过历年结余的大病补充保险基金给予补偿，大病补充保险基金无结余或结余不足的，通过城镇居民基本医疗保险结余基金给予补偿。保险合同统一使用自治区合同范本。
　　五、组织实施
　　（一）成立领导小组
　　为了加强对城镇居民大病补充保险工作的组织领导，成立由市政府分管副市长任组长，市政府分管副秘书 长、市人力资源和社会保障局局长任副组长，市人力资源和社会保障、发展改革、财政、卫生、民政、金融办、医保、旗县区政府为成员的市城镇居民大病补充保险工作领导小组。
领导小组下设办公室，办公室设在市人力资源和社会保障局，
办公室主任由市人力资源和社会保障局分管副局长兼任。办公室成立政策宣传、组织实施2个工作小组。政策宣传组主要负责各项政策的草拟、修改和宣传等工作，组织实施组主要负责相关人员业务培训、监督检查、相关业务推进工作。
　　（二）明确职责分工
　　 市发展改革、财政、法制等部门要对招投标方案的合理性、合规性、合法性进行审查监督。市卫生部门负责医疗机构、医疗服务行为和质量的监督。市财政部门对大病补充保险招投标活动和基金运行情况的监督检查。市人力资源和社会保障部门负责大病补充保险实施办法制定和组织实施。市医保经办机构负责资金筹集拨付、监督考核、运行分析等工作。旗县区医保经办机构具体负责参保核定、基金筹集、数据库建立维护及政策咨询工作。市民政部门负责困难群体的相关费用筹集协调工作。金融办部门做好从业资格审查、服务质量、偿付能力和市场行为监管，纠正查处商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为。
　　（三）实施步骤
     第一阶段：制定大病补充保险工作实施方案（2013年10月31日前）。根据国家和自治区关于开展城乡居民大病补充保险工作实施意见有关要求，组织测算相关数据，起草《呼和浩特市城镇居民大病补充保险工作实施方案》，提交市人民政府审议通过。
同时完成《呼和浩特市城镇居民大病补充保险工作实施办法》和保险合同的起草工作。  
　　 第二阶段：完成招标工作（2013年12月13日前）。按规定组织招标工作，确定中标商业保险机构，签订大病补充保险合同。中标商业保险机构按照投标书和合同承诺，组织召集承办人员和管理人员业务培训，做好运行测试等前期工作。
　　第三阶段：启动实施大病补充保险工作（2014年1月1日）。按有关规定和合同要求，向商业保险机构拨付大病补充保险资金，按时启动大病补充保险工作。
　　（四）规范大病补充保险工作运行
充分考虑大病补充保险保障的稳定性和可持续性，重点探索大病补充保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制等项目，组织对大病补充保险工作运行情况的跟踪检查，注意总结经验，及时研究解决发现的问题，督导大病补充保险工作规范运行。
　　（五）加大政策宣传力度
　　加强对城镇居民大病补充保险政策的宣传和解读，印发宣传单，提高政策知晓率，使群众真正享受到政策带来的实惠，及时跟踪分析舆情，让这项惠民政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病补充保险实施营造良好的社会环境。